《伤寒论》治下利用药规律探讨( 二 )

2．3 药物的归经十二经中，除三焦经外，其余十一经中均有涉及。主要归入脾经、胃经、心经、肺经、肾经与大肠经，特别是以脾经与胃经最多。见表 4 。
表 4 药物的归经
归经脾胃心肺肾大肠
频数 199 162 142 141 74 50
比例(%) 79．0 64．3
56．3 56．0 29．4 19．8
其中可入脾经的药物代表药物为炙甘草、干姜、附子、大枣、人参。可入胃经的代表药物为炙甘草、干姜、大枣、生姜、黄芩。
3 讨论
3．1 脾胃功能异常为下利主因《伤寒论》论述下利散布六经以厥阴、少阴、太阳篇涉及条文及方剂最多。其中太阳篇涉及条文 19 条，方剂 18 首，有葛根汤、桂枝人参汤、三泻心汤等;阳明篇涉及条文 9 条，方剂有三承气汤;少阳篇虽未直接言明下利，然第 172 条曰: “太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤;若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。” 虽言“太阳与少阳合病” ，但观其证候与方药，方无太阳之药，病机的重点在少阳;少阴篇涉及条文 23 条，相关方剂有白通汤、真武汤、桃花汤等 10 首;太阴篇涉及条文 4 条，相关方剂有四逆类;厥阴篇涉及条文 29 条，相关方剂有乌梅丸、四逆汤、麻黄升麻汤等，霍乱篇有五苓散、理中丸、通脉四逆汤等。
就病因病机而言，太阳病篇论述下利主要为太阳病的兼变证，兼证有太阳表证兼水饮内停的小青龙证。变证则有因汗后胃中虚冷、寒水内侵所致痞证;有因表证未解，误用下法，里虚邪陷，陷于胃肠，则见葛根黄芩黄连汤证。表邪入里，影响脾胃功能，或影响脾胃气机，升降失常，清浊易位，如中气空虚，客气上逆的甘草泻心汤证;或损伤中阳，影响脾运，如理中汤、四逆汤证，甚至有累积肾阳，固摄无权，滑脱不禁，如赤石脂禹余粮丸证。
阳明篇论述下利主因食滞胃肠，燥屎内阻，津亏热结，扰乱气机，损伤肠络所致。少阳下利论述下利主因少阳枢机不利，邪热内扰所致。
太阴篇中直接介绍了下利的病因病机， “以其脏有寒故也” ，说明脾胃阳虚，中焦虚寒，运化无常是导致太阴下利的直接原因。
少阴篇描述下利为下利清谷不止。阳衰甚于太阴，累及肾中真阳，阴寒内盛，格阳于外，轻者真武汤温肾利水，重者通脉四逆汤、白通汤破阴回阳。厥阴的特点为两阴交尽，强调厥热胜复，热极阳明，寒极太阴。因此厥阴篇论述下利，热利因厥阴阳复过胜，热郁于内，栀子豉汤清阳明郁热，小承气汤清解阳明腑实，白头翁汤治疗热迫肠腑，可清入血分之热［2 ］。寒利因阳复无力，阴寒内盛同少阴下利同治。寒热错杂利证治以乌梅丸、麻黄升麻汤为代表，治疗重点在于通过培植中州、安中补土以恢复气机升降，交通阴阳。
成无己［3 ］曰 :“饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖格，遂成霍乱。” 邪扰于内，损伤脾胃，使升降无常，气机逆乱，运化失职，致吐泻并做。
3．2 首选炙甘草为代表的甘味药物《神农本草经》首次引入药味的概念，将药味视为药物的自然属性之一，列入药性特征［4 ］。甘入脾土，能补，能和，能缓。甘可补虚，曾江涛［5 ］根据甘与不同气味配伍提出甘味药物可补脾气、扶胃阳、滋胃阴。甘可调和诸药，仲景用泻心汤治疗痞证下利，辛开苦降，以恢复气机升降，然而辛者升，可耗气;苦者降，可伤津，佐以甘药人参、大枣、甘草调中补虚，甘守以交通上下，使升降有节，同时顾护津气不伤［6 ］。甘可缓急，包括缓解痉挛拘急和缓解药性峻急两个方面。葛根汤中，葛根味甘，缓解项背拘急，生津止泻。十枣汤攻逐水饮，效力峻猛，以十枚大枣甘缓之性，缓甘遂、芫花之峻下之力，攻邪不伤正。四逆汤温中散寒，姜附大辛大热之品得甘草使其药性虽峻不散，可维持持久，以温阳止利。